Что будет с социальным медицинским страхованием в новом году?

В 2023 году на самом высоком уровне было признано, что система ОСМС в Казахстане заходит в тупик. Что она больше не в состоянии бесплатно обеспечивать населению все заявленные услуги. Какие проблемы видит медицинское сообщество в системе ОСМС? На какие меры готовы пойти законодатели, чтобы увеличить количество застрахованных граждан? Как видит ситуацию в соцмедстраховании новое руководство филиала по Восточно-Казахстанской области НАО "Фонд социального медицинского страхования" и что нас ждёт в 2024 году, изучал корреспондент YK-news.kz.

Пациент скорее мёртв?

Ещё пару лет назад внедрение ОСМС виделось едва ли не панацеей от всех привычных "болячек" отечественного здравоохранения. В пакете ОСМС были обещаны бесплатно самые дорогостоящие и высокотехнологичные обследования и операции. И всё это за какие-то два процента от заработка в месяц. Не считая многочисленных категорий граждан, деньги за которых вносит государство.

Однако в 2023 году начало нарастать недовольство страховой медициной как пациентов, так и самих врачей. Больные жалуются на длительные сроки ожидания приёма узких специалистов и высокотехнологичных обследований. Врачи системы первичной медико-санитарной помощи констатируют нехватку средств на дорогостоящие обследования. Стационары погрязли в кредиторской задолженности. А клинико-диагностические лаборатории столкнулись с тем, что им далеко не всегда оплачиваются проведённые по факту обследования. Пороки системы ОСМС уже признаны на самом высоком уровне.

— Несмотря на то что объем средств, выделяемых на медицину, увеличился, накопленные здесь проблемы не решаются, — констатирует Президент РК Касым-Жомарт Токаев. — Система обязательного социального медицинского страхования оказалась неэффективной, реального результата нет. Около трех миллионов человек остались вне медицинской страховки, в итоге они не могут полноценно пользоваться услугами здравоохранения.

Почему же система ОСМС в Казахстане зашла в тупик? Причина в плохом менеджменте на уровне каждой медицинской организации? Или необоснованные траты существуют где-то в самом Фонде? Или наше государство не определилось с приоритетами: финансировать ли прежде всего систему первичной медико-санитарной помощи или развитие сферы высокотехнологичной медицины? На то и другое одновременно денег явно не хватает.

— У нас нет финансовых возможностей, чтобы обеспечить тот объем гарантий, которые взяла на себя система, — считает основатель сети клиник амбулаторной помощи Лейла Ишбаева. — Наши обещания закрыты средствами только на четверть. Надо полностью менять систему. Отказаться от разделения на ГОБМП и ОСМС. Разработать единый пакет гарантий: максимальный, средний и минимальный. Самый полный — для детей до 18 лет и беременных женщин. Это инвестиции в здоровье нации, в наше будущее, в наш человеческий капитал. Здесь отрабатываем по максимуму. Для остальных категорий, в том числе пенсионеров, средний и минимальный пакеты услуг. Остальную помощь, которая не входит в этот пакет, оказывать на условиях сооплаты или полностью за счет гражданина.

Система себя оправдала

Иного взгляда на состояние ОСМС придерживается новый руководитель филиала по ВКО НАО "ФСМС" Данияр Исенов, с которым побеседовал наш корреспондент.

—  Согласны ли вы с тем, что медицинское страхование сегодня зашло в тупик?

— Система медстрахования значительно расширяет права и возможности пациентов. Если раньше можно было пройти бесплатное обследование только в определенной поликлинике и, соответственно, приходилось долго ждать, то сегодня можно обратиться за консультацией узкого специалиста или диагностическим обследованием в частную клинику, которая является прямым поставщиком Фонда, даже если она находится в другом городе. Благодаря внедрению ОСМС объем финансирования по сравнению с 2020 годом вырос чуть ли не в два раза. В 2020 году было 50 миллиардов тенге, а в 2023-м — 87 миллиардов.

— Медики службы ПМСП и стационаров нашей области в один голос твердят, что причиной недовольства пациентов стала так называемая "линейная шкала", которая установила чёткие пределы расходов медучреждения на каждый месяц. Зачем были установлены такие рамки?

— Линейная шкала — это механизм расчета суммы оплаты в случаях превышения месячной суммы, установленной по договору закупа услуг. В случае превышения суммы, предъявленной поставщиком, над установленной на месяц по договору, проводится снятие того, что перерасходовали.  
Линейная шкала была введена с 01.02.2023 года в связи с ежегодным ростом излишнего потребления консультативно-диагностических услуг. Линейная шкала распространяется на стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь, медицинскую реабилитацию и паллиативную помощь неизлечимо больным пациентам. Она не касается услуг антенатального наблюдения за беременными, профилактических медицинских осмотров и скрининговых исследований, а также травмпунктов. Не применяется по отношению к организациям родовспоможения, детским стационарам, инфекционным стационарам. По линейной шкале не ограничиваются также услуги, оказываемые детям с онкологическими заболеваниями, больным со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной ткани, больным туберкулезом.

Отмена линейной шкалы приведёт к резкому увеличению затрат над тем объёмом, который прописан по договору. В период пандемии COVID-19 отменяли применение линейной шкалы в связи с ограничительными противоэпидемиологическими мероприятиями, что привело к выполнению за шесть месяцев девятимесячного объема финансирования.

— Главврачи стационаров говорят о том, что выделяемого финансирования им категорически не хватает. Основной объём средств по ОСМС идёт на увеличившуюся оплату труда медработников. При этом тариф на оказываемые услуги сильно занижен по сравнению с фактическими затратами. Предполагается ли в обозримом будущем пересмотр тарифов на медуслуги в системе стационаров и в системе ПМСП? Если да, то когда и какие тарифы могут быть пересмотрены?

— В 2024 году планируется пересмотр всех тарифов с учетом повышения заработной платы прочим работникам до 20 процентов и включением в тариф сумм на оплату обязательных пенсионных взносов работодателей в размере 1,5 процента. В среднем тарифы повысятся на четыре процента. По другим инициативам (включение инфляции, амортизационных расходов и т. д.) пересмотр возможен при выделении бюджетных средств.

— Ещё одной проблемой существующей конфигурации ОСМС врачи называют действующую систему штрафов. Они часто налагаются по формальным поводам. К тому же, каждый штраф — это снятие денег. Получается, что в конечном итоге страдают пациенты, которым этих денег не хватит. Будет ли каким-то образом пересматриваться система штрафов?

— В соответствии с правилами мониторинг качества медицинских услуг проводится на предмет соблюдения поставщиком требований стандартов оказания медицинской помощи и других нормативных правовых актов по оказанию медицинской помощи. Также отслеживается необоснованное отклонение от клинических протоколов. В случаях несоблюдения требований стандартов или клинических протоколов диагностики и лечения имеется риск утяжеления состояния пациентов или недо­оценки тяжести состояния. Как следствие, данные факты могут привести к некорректному выбору тактики лечения. Фондом по итогам мониторинга качества оказанной медицинской помощи производится уменьшение суммы, подлежащей к оплате. Стоит отметить, что в 2022 году некорректное и некачественное заполнение медицинской документации перестало быть дефектом. На сегодняшний день при выявлении таких нарушений уменьшение суммы не производится. Других пересмотров не планируется.

Чего нам ждать?

Недовольство системой страховой медицины в 2023 году начало выливаться в различные предложения по её реформированию. Например, депутат Мажилиса Асхат Рахимжанов предложил возвращать казахстанцам неиспользованные выплаты по ОСМС. Это предложение было сразу отвергнуто Минздравом.

— Сегодня законодательно определено, что эта система у нас социальная и солидарная, — напомнила министр здравоохранения Ажар Гиният. — В этом году этот человек не заболел, ему вернули 50 тысяч. А на следующий год ему потребуется на миллион или больше одного миллиона тенге медицинской помощи. Поэтому, чтобы эта помощь была доступна всем, чтобы она была одинакова, возвращаться суммы не могут.

Предложения самого Минздрава пока касаются главным образом обеспечения притока страховых взносов. В Казахстане с его 20-миллионным населением сегодня насчитывается от трёх до трёх с половиной миллионов незастрахованных граждан. Как заставить их войти в систему и вносить страховые взносы? Ажар Гиният представила план, согласно которому с 2025 года доходы незастрахованных можно будет отслеживать при помощи налоговой декларации. Людей с низкими доходами, проживающих в сельской местности, будут страховать за счет бюджетных средств.

Нежелающим страховаться Минздрав предложил ограничить выдачу водительских прав и разрешения на ношение оружия. В некотором смысле логику чиновников можно понять. Водители управляют средством повышенной опасности. А те, кто получает право на ношение оружия, также заведомо рискуют своим здоровьем. Подобные меры уже действуют в некоторых зарубежных странах. В результате всех этих мер к 2026 году охват медицинским страхованием должен составить не менее 95 процентов населения.

Ещё одним путём оздоровления системы должно стать налаживание цифровой медицины. Президент РК заявил, что сегодняшний уровень цифровизации здравоохранения не облегчает работу врачей. Касым-Жомарт Токаев указал на то, что сейчас в здравоохранении действует 40 различных информационных систем, каждая из которых имеет свои недостатки. Требуется интеграция этих систем, чтобы высвободить врача, который сегодня вынужден большую часть приёма вносить данные в компьютер вместо общения с пациентом. Единая цифровая платформа электронного здравоохранения "eHealth" уже создана. Вероятно, уже в 2024 году нам предстоит увидеть, как она будет действовать.

Ещё одно положительное изменение, которое ожидается в наступающем году, должно освободить врача от необходимости самостоятельно определять, к какому пакету относится услуга, прописываемая пациенту: ОСМС или ГОБМП. Ранее за эти ошибки нещадно штрафовали. Предполагается, что теперь это распределение будет происходить за пределами медорганизации.

Важно также помнить, что с 1 января 2024 года в Казахстане отменяют ЕСП. Чтобы не выпасть из ОСМС, самозанятым гражданам с нового года придётся зарегистрировать ИП и самому вносить страховые взносы либо зарегистрироваться в качестве безработного в центре занятости населения.

Помогут ли предлагаемые меры взбодрить систему страховой медицины, чтобы поступающих средств хватало на всё и на всех? Или каждая из них станет лишь пластырем на теле смертельно больного? Пока оздоровления ОСМС не произошло, уместно будет пожелать всем нашим гражданам поменьше болеть в наступающем году.